Sviktende internkontroll og kvalitetsstyringssystem
Mønsteret i funnene viser systematisk svikt i etablering, implementering og løpende overvåkning av interne kvalitets- og kontrolltiltak. Svikten er gjennomgående på tvers av hierarkiske nivåer – fra styret og daglig leder til avdelingsnivå – og kjennetegnes ved at avdekkede mangler ikke utbedres mellom kontrollrunder. Rollekonsentrasjon hos enkeltpersoner forsterker risikoen for at systemfeil forblir uoppdaget.